器械拓展性临床试验管理规定关注要点
为贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，新修订《药品管理法》明确：“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者。”这就是业内俗称的“同情用药”。医疗器械相关各方也表示期待“同情用械”相关规定的制定和出台。
2020年3月20日，国家药监局会同国家卫生健康委联合发布《医疗器械拓展性临床试验管理规定（试行）》(以下简称《规定》)，国家药监局同时发布对该《规定》的解读文章，引起了业内的广泛讨论。
《规定》内容概述
《规定》分总则、权益和责任、启动条件、过程管理、数据收集与附则六章共二十八条。
第一章“总则”明确了拓展性临床试验的目的、适用范围、定义与性质。
第二章“权益与责任”的内容比较丰富。一是重申了拓展性临床试验应当遵循的伦理原则；二是明确受试者、研究者、申办者和临床试验机构应当签订协议，明确各方权利、义务和责任；三是要求申办者、研究者、临床试验机构和伦理委员会应当参照《医疗器械临床试验质量管理规范》的要求承担各自的责任；四是建立了申办者向属地省级药监部门备案、临床试验机构向属地卫生监管主管部门报告以及监管部门间互相通报的管理制度；五是要求申办者不得以拓展性临床试验名义延迟注册；六是明确了拓展性临床试验不得收费。
第三章“启动条件”主要作了以下规定：一是限定试验用医疗器械的使用方法、使用范围不得超出同步实施的临床试验方案确定的范围；二是拓展性临床试验仅限于具备条件的、已开展该医疗器械临床试验的机构和具备条件的主要研究者开展；三是患者、申办者或者研究者都可以提出参加或开展拓展性临床试验，由研究者预判患者受益是否大于风险。
第四章“过程管理”主要补充规定了《医疗器械临床试验质量管理规范》没有涉及的，有关暂停、终止、恢复拓展性临床试验的条件及其申办者、研究者、伦理委员会在上述过程中的职责权限与义务。
第五章“数据收集”对拓展性临床试验数据的收集、归纳、整理、注册提交等作了明确规定，并特别说明拓展性临床试验以关注安全性数据为主，兼顾有效性数据。
第六章“附则”明确了《规定》的解释权和生效日。
三个关注要点
首先，我们应当关注拓展性临床试验的性质。《规定》第三条明确：“医疗器械拓展性临床试验，是指患有危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的患者，可在开展临床试验的机构内使用尚未批准上市的医疗器械的活动和过程。”由此我们可以得出两个推论：一是拓展性临床试验本质上仍属于医疗器械上市前临床研究，结合《规定》的其他相关内容，可以把拓展性临床试验看作临床试验同步开展的“选做题”；二是拓展性临床试验活动和过程原则上应当遵守《医疗器械临床试验质量管理规范》和《医疗器械临床试验设计指导原则》适用的部分，如伦理原则、受试者保护、过程管理（包括方案设计、实施、监查、核查、检查，数据的采集、记录以及分析总结和报告）等。需要注意的是，由于拓展性临床试验不是“必答题”，对于《医疗器械临床试验质量管理规范》和《医疗器械临床试验设计指导原则》中不适用的内容，可以适度简化或直接声明不适用，如试验方案的设计、方案实施过程的入组方式、入组例数、数据采集重点和分析报告等。
其次，我们应当关注拓展性临床试验与常规临床试验的不同之处。从临床试验的策划来看，常规临床试验方案中可以设置专门章节，策划拓展性临床试验，也可以另行制定拓展性临床试验方案；从试验发起方来看，上市前常规临床试验的发起者通常是申办者，而拓展性临床试验可以由患者、申办者或者研究者提出，并由相关方协议决定；从启动时间来看，拓展性临床试验应当滞后于同期开展的常规临床试验，这是因为拓展性临床试验医疗器械的使用，需要基于已有临床试验的初步观察，确认患者受益大于风险后方能开展；从承担试验的机构来看，对拓展性临床试验承担机构的要求高于对同期临床试验承担者的要求；从对研究者的要求来看，对于拓展性临床试验主要研究者的要求要高于同期临床试验研究者；从实施过程来看，拓展性临床试验不需要实行盲法入组，入组标准只需符合“患有危及生命且尚无有效治疗手段的疾病”，并据此评估受益风险比后即可确认程序；从试验结束时间来看，拓展性临床试验可以与同期临床试验同步或滞后结束；从数据分析重点来看，拓展性临床试验主要关注安全性数据，如不良事件及其发生率、持续时间、严重程度等，并在安全性数据基础上兼顾有效性数据；从申请注册提交资料要求来看，拓展性临床试验相关资料是“选报项”，若提交，可以提交拓展性临床试验方案、临床试验数据及其分析评价报告。
最后，我们还应当关注《规定》中可能产生分歧的内容。“危及生命”与“尚无有效治疗手段”是开展拓展性临床试验必须同时满足的两个必要条件。“危及生命”是临床专业人员对患者病情进展特定阶段的动态综合判断。病情发展“危及生命”时，医院通常会给患者下病危通知并告知家属，实践中较易操作。“尚无有效治疗手段”则不易达成共识。如在新冠肺炎疫情暴发初期，市场上并无经国家药监局批准的新冠病毒体外诊断试剂，可以理解为当时对于新冠病毒“尚无有效诊断手段”。1月27日，国家药监局发布公告称，已应急批准新型冠状病毒核酸检测试剂盒（荧光PCR法）和2019新型冠状病毒核酸测序系统等4个产品。这是否意味着正在开展新冠病毒诊断试剂研究的其他医疗机构，不能将其试验用诊断试剂应用于不符合入组标准的同院其他危重患者。同类医疗器械型号规格、作用机理、预期用途、适用范围十分复杂，如何理解“尚无有效治疗手段”，还需要在实践中不断探索。
此外，《规定》第三章对开展拓展性临床试验的试验机构和主要研究者提出了资质与能力要求，是否意味着多中心临床试验中仅“组长单位”才能开展拓展性研究；《规定》第九条明确“申办者、研究者及临床试验机构不得对拓展性临床试验用医疗器械收取费用”，是否意味着除试验用医疗器械以外的其他费用可以收取等容易产生理解偏差的内容，也有待进一步细化明确。
《规定》应用建议
“同情用械”政策既为患有危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的患者提供了一个应用新产品新技术的机会，也为医疗器械申办者、研究者全面评价医疗器械安全性、有效性提供了新的渠道，利好相关各方。
好政策理当“用好、用足”。笔者建议，创新医疗器械的申办者、研究者在策划临床试验时，将拓展性临床试验方案编制、试验实施、过程管理、质量控制、数据分析总结等全过程一并考虑、同步错位实施。另外，在实际应用过程中，还应当注意区别临床试验前预试验（又称“先锋试验”）、拓展性临床试验和上市后医疗器械扩大适用范围临床试验的区别，避免错用、误用。
（摘自中国医药报）