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角膜屈光手术用飞秒激光治疗机的临床试验设计

广州奥咨达医疗器械技术股份有限公司 招仲恒
 
 
    角膜屈光手术是以手术方式改变人眼角膜的屈光状态,通过对眼角膜部分组织的去除、切削,松解角膜纤维张力,从而有效矫正屈光不正的一种治疗方式。该手术主要依靠准分子激光(Excimer Laser)和飞秒激光(Femt osecond Laser)进行精确可控的组织切割与去除。
    飞秒激光治疗机属于眼科激光治疗设备,被用于屈光矫正、角膜切割手术治疗中。在角膜屈光手术的所有方式中,需要飞秒激光参与的术式有三种:飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(f emt osecond l aser-assisted l aser in situ keratomil eusis,FS-LASIK)、飞秒激光角膜基质透镜取出术(f emt osecond l aser l enticul e extr act ion,FLEx)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(f emt osecond l aser smal l incision l enticul e ext r act ion,SMILE)。由于飞秒激光在不同手术方式中发挥的作用不同,对用于不同场景的飞秒激光治疗机,其临床试验设计也有所不同。
    若飞秒激光治疗机宣称用于角膜屈光手术中角膜瓣的制作,则其临床试验设计、评价指标选取等参考《用于角膜制瓣的眼科飞秒激光治疗机临床试验指导原则》即可,此处不再赘述。若该产品可用于全飞秒激光治疗(FLEx手术及SMILE手术),则需根据产品的临床应用特点进行临床试验设计。
    在FLEx手术中,飞秒激光治疗机需同时完成基质微透镜扫描成型和角膜瓣制作,因此,临床试验需同时关注产品在这两种操作中的临床应用性能。
    不同于眼内屈光手术,角膜屈光手术有很强的“个性化”特点,附加透镜厚度、角膜帽设计等均需根据不同患者的自身情况来进行术前规划。因此,飞秒激光治疗机的可预测性至关重要——在用其对患者进行FLEx手术时,患者术后角膜瓣厚度、均匀性、大小及屈光度均应与术前规划接近。
    基于以上考虑,用于FLEx手术的飞秒激光治疗机的临床试验应同时选择制瓣成功率及屈光度预期达标率为主要评价指标。制瓣成功率的定义及相关要求可参考《用于角膜制瓣的眼科飞秒激光治疗机临床试验指导原则》。需注意,在评价制瓣成功率时,试验方案中应明确定义测量角膜瓣厚度及均匀性时的测量点位置,并对测量方法进行统一。
    如果试验中使用光学相干断层扫描仪(OCT)进行角膜瓣测量,则参与测量的研究者不应参与受试者的术前规划及手术操作,以避免评价偏倚。同时,为避免测量方法造成的中心效应,我们建议采用中心阅片方式对OCT图像进行角膜瓣测量。
    屈光度改变的可预测性也是此类产品临床试验的关注重点之一,可采用屈光度预期达标率对其进行评价。结合FDA相关文件要求,应至少有75%的患者[术前主觉验光等效球镜度(MRSE)大于-7.00D]术后MRSE在术前规划的±1.00D范围内,至少50%的患者术后MRSE在术前规划的±0.50D范围内。
    若飞秒激光治疗机宣称可用于SMILE手术,则需重点关注小切口的制备质量。理想的小切口应大小适中,无角膜帽缘撕裂或切口处角膜上皮破损,且易辨认,角膜基质透镜辨认、分离顺利且能完整取出。同时,与FLEx手术类似,产品使用的可预测性(采用屈光度预期达标率来评价)是用于SMILE手术的飞秒激光治疗机的临床试验需关注的重点之一。
    此外,为进一步评价此类产品的临床应用性能,临床试验还需关注受试者的视力情况及视力的长期稳定性,包括裸眼远视力、最佳矫正远视力、残余散光水平、最佳矫正视力丢失水平、随访期内视力回退情况等。我们建议,随访期至少设置为6~12个月,且原则上与产品相关的不良事件发生率应低于1%。若飞秒激光治疗机包含测量系统,还应评价测量系统的准确性,如等效球镜、球镜及柱镜验光结果与主觉验光的偏差,及OCT成像质量等。
    考虑到飞秒激光治疗机对手术场地有一定要求,且临床应用较成熟、目标值明确,其临床试验可采用单组目标值设计,具体指标的目标值可参考《用于角膜制瓣的眼科飞秒激光治疗机临床试验指导原则》等文件的要求。另外,需同时以“眼”和“受试者”为单位进行统计分析,并且,在以“受试者”为单位进行统计时,应以“最差眼”的结果为准。
    角膜屈光手术属于个性化的微创手术,其安全性和有效性在很大程度上受到手术操作者的影响,因此,实施手术操作的研究者除需具有符合《医疗器械临床试验质量管理规范》要求的资质外,还应持有相关上岗合格证。尤其对于SMI LE术式的临床试验而言,参与手术操作的研究者应至少具有100眼的FS-LASIK手术经验。
    飞秒激光因具有组织切割精度高、对邻近组织伤害小等特点,在临床中获得了广泛的应用。本文所介绍的角膜屈光手术仅是飞秒激光治疗机类产品的用途之一。对于不同用途及功能的飞秒激光治疗机来说,其临床试验关注点不尽相同,应在临床试验设计中予以区别,以科学评价产品的临床应用性能。
 
 (摘自中国医药报)
 
 
 
 
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